利求同谈美国的全民医保计划

利求同谈美国的全民医保计划

2014年1月1日,美国《患者保护和平价医疗法案》即医改法案将正式实施,美国原来的医保计划的困境在哪里,这次医改会引发什么样的变化,这次涉及全体美国人的改革,命运究竟如何?利求同女士曾多年在美国的电讯、保险和人力资源大公司从事知识管理与竞争信息咨询工作,她认为,这次医改法案最核心目标的有三点:一是让所有的人都加入医保,二是提高医疗质量,三是降低医疗服务的费用。

美国即将启动全民医保。能简单介绍一下这部最新医保改革法案吗。奥巴马强力推行的这一法案,其核心是什么?

利求同:二〇一〇年三月,国会通过了《患者保护与平价医疗法》(Patient Protection and Affordable Care Act,以下简称《平价法》),奥巴马总统当月二十三号签字生效。这就是令美国两党和利益集团争战不休的“奥巴马医改”(Obamacare)的主要成果。这《平价医疗法》的核心目标有三个:一是全民医保,二是提高医疗服务质量,三是降低费用。

基于《平价法》,明年元旦起,美国将正式启动全民医疗保险,按计划逐步实施,至二〇一九年全部完成。这在美国,实在是一个划时代的事件,几代美国人奋斗的结果。美国的医疗服务,一直是以医学发达、资源充足而骄傲的。但是问题也很大:服务分布不均,费用居高不下且不断攀升,财政不堪重负,老百姓和企业叫苦连天;还有大量人口没有医保。据联邦人口局(Census Bureau)的统计数据,二〇〇九年,无医保者高达五千多万,占总人口的16.7%,简直不像这个世界的唯一超级大国了。

所以长期以来,迫于民怨,两党都一致认为医改势在必行。但如何改,却是各持己见,互不相让,毕竟牵扯到不同阶层地域、不同产业、不同组织的不同利益。之前,克林顿政府企图大改,由希拉里主导,因为起步失当,得罪了既得利益,不久就偃旗息鼓。小布什总统任上,也尝试过改革医疗信息系统,没有动真格。但民怨蓄久了,就“倒逼改革”,跟中国是一样的情形。于是奥巴马在第一次总统竞选中向选民许愿医改,实现全民医保。上任第二年,就做起来,最后《平价法》得以通过,为全民医保铺平了道路。显然,这是老百姓大力支持的结果。针对现有医疗体系的三大问题:服务覆盖面不全、医护质量需优化及高费用,《平价法》提出了一系列解决方案。有些新举措尤其引人注目,如:强制个人购买医保;全职员工50名以上的企业必须给员工提供医保;向高收入者征收较高的医疗税;规定最低医保计划的基本保项;以及建立联邦/州政府的网上医保交易所(Exchanges),开辟网上医保市场,帮助民众选购保险公司提供的达标医保计划,等等。《平价法》试图在原有的公民自愿和市场机制中,注入集体互助精神。它保留了原系统中所有的子系统—— 包括雇主计划,老年人计划、低收入者计划,以及开放市场上的计划——, 加上新建的政府医保交易所,集合成一个全民医保体系。《平价法》连同配套的相关条例,涉及面之广、规定之琐细,可谓空前。有国会议员数了数,说这套法规目前已经长达20,202页,而条例解释还远未完善!“奥巴马医改”牵动的利益之错综复杂,于此可见一斑。

一个有意思的数据是,美国是世界上医疗保健投入最高的国家,但与此同时,美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。与其他发达国家相比,美国的医疗保险有什么特殊之处,困境在哪里?

利求同:是的,美国是全世界人均医疗保健投入最高的国家。根据经济合作和发展组织(Organisation for Economic Co-operation and Development,简称OECD)的最新统计,二〇一一年,美国的人均医疗费用为8,507.6美元,占GDP的17.7%,两者均为世界之最。费用第二名是挪威,人均5,668.6美元,少了整整2,839美元。GDP比例第二名是荷兰,为11.9%,低了将近六个百分点。而同美国“亲如兄弟”的英国,人均费用3,405.5美元,仅为美国的40%。OCED成员国的人均费用是3,339美元。这样,美国是OECD平均值的2.5倍。

投入怎么会如此出格呢,美国政府、保险业和医疗服务业必须向人民解释。有社会和经济的原因,例如旅行越来越方便,流动人口大增,带动了流行性疾病的传播。新移民源源不断,少数族裔的人口比例上升,也要求更多的医保投入。另外,后现代消费社会的生活方式和舒适环境,提高了人均寿命,同时又让心血管疾病、糖尿病、癌症等日渐增多,这些病往往需要长期治疗,耗费较大的医疗资源。科技进步也是费用飞涨的一个原因,新的检测手段意味着发现、诊治更多的病例,比如CT和生物标识于目标性癌症治疗,已广泛应用于临床。而药品和医疗器械都受知识产权保护,因大公司的垄断(专利)而价格昂贵。这些原因能够部分解释费用高昂,但并非美国特有,许多国家,尤其是发达国家,都面临着类似的问题。

那么美国的出乎寻常的高费用有什么特殊原因呢?让我们从医疗系统的历史变革来看看。在二十世纪,历史让不少国家,尤其是西方发达国家,形成一个共识,认为每个人有着同等的权利接受必要的医药治疗,这是基本人权。疾病是大家都要面对的风险,重病一来,个人和家庭都可能承受不起。最有效的应对办法,据学者研究,便是分担风险。一般说,分担风险的群体越大,每个个体承担的风险就越小,整体的承受力就越高。因此,全民参与医保,是理想的风险分担模式。于是,一场全民医保的社会运动兴起了。一九一八年,苏联率先,西欧国家陆续跟进。后来日本、我国的台湾地区,以及其它一些国家和地区也接受了这一理念,实行了全民或接近全民的医保制度。

然而,美国坚持了保守立场。秉着对劳动力供求关系的市场调节功能的虔诚信仰,美国建立了一套基于雇佣关系的医疗保险系统。美国人获取医疗保险的主要途径,是通过受雇的公司或各级政府机关。公司和政府作为雇主,从保险公司购买医保产品,为雇员及其符合条件的家属提供医疗保险。这种福利基于雇主自愿原则,往往取雇主和员工共同缴费的方式。到上世纪六十年代,人们发现这个医保体系有一个很大的缺陷,它忽略了一些弱势群体:老人和低收入者。人上了年纪容易体弱多病。很多人原来有医保,退休了,雇主不再管医保,或者降低了福利。而低收入者买不起医保,健康状况普遍低于平均水平。于是国会在一九六五年立法,针对这两类人提供了两种政府医疗保险计划:Medicare照顾老人,Medicaid援助低收入者。加上一些个人购买的医疗保险,全国医保覆盖面达到80%左右。换句话说,有20%左右的美国人或者没有医保,或者医保不足,形同虚设。这种状况不仅不符社会正义原则,还是全社会医疗服务费用持高不下的重要原因。没有参保的人这么多,他们常常是小病拖成大病,无病变成有病,直到进急症室抢救。基于人道主义,美国医院的急救室不能将患者拒之门外。这些病人的治疗是医保外的花费, “不可预计”, 特别昂贵。

我给你讲一件真事。有个朋友来美国短期访问,没买医保,不慎割伤了手指,就上了医院。他跟我感叹,美国医院的水平真高,服务态度真好。过了两周,他打电话来惊呼“太贵”,原来医院给他寄了张800美元的账单。这在国内,十几块人民币就可以解决的。其实在美国如果有医保,也就是二十来美元的事。这些“额外”的费用,因为穷人付不起,很大一部分便是由政府和医疗机构承担。到头来,则以国家财政支出和医疗保险险费等形式,落在了全体参保人身上。

另外,在原有制度中,美国医保市场的供求双方力量对比悬殊。买家被制度性地分割成一个个雇主和个人,单独面对经过竞争整合过的几个大卖家,无力谈判,几乎是任人宰割。加上别的一些原因,如管理上的漏洞,美国医保费用节节攀升。1989年达到一个高峰,年度保费的平均增长率为24%。进入二十一世纪,情况一点也没好起来。根据Kaiser 基金会的统计,1999年,全国的平均个人保费为2,196美元,家庭保费为5,791美元。到了2009年,个人升到4,824美元,家庭涨至13,375美元,分别上涨了2.2倍和2.3倍。雇主不得不想出各种办法把负担转嫁到员工身上,大家都不堪重负。这样恶性循环,导致了国家缺乏调控医疗费用的权威和手段,而市场自我调节的能力和意愿都不高。医保体制就像患了重病,不治不行了。

可见,大量的无医保人口,及碎片化的买方力量,是美国面临的特殊困境,亦即医保费用增长失控的主要原因。政府和各界做过各种努力,均不尽人意。只有全民医保,才是方向。

有人认为,美国的医疗体系是政府、保险公司和医疗企业(医院、制药厂)三家之间的博弈,是这样吗?

利求同:不清楚这种说法的理由。在美国,政府这个概念很复杂,尤其是在处理国内事务上。政府有多个层次,联邦、州和地方;根据地方自治的原则,各自代表多元化的利益。由于选举不断,这些政府的成员构成常变,造成各利益集团之间的力量对比在政府中也随之变化。保险公司和医疗企业(医院、制药厂)等也是美国社会的一部分,而且实力雄厚。通过资助总统和两党竞选,以及院外游说,它们在立法执法程序中有着很大的声音。比方说,康涅狄克州保险公司云集,它的国会议员便不免要替保险业讲话。前些年,因康州民主党参议员的一票,一项眼看就要胜利的医保法案流产,整个民主党的努力付诸东流。所以说,各级政府,包括奥巴马政府和国会,绝不会忽视保险和医疗业的诉求。医保关乎众多机构和各阶层的利益。医改要放在这个大环境下才讲得清楚。

这次医改法案得以通过,表现了多数美国人的意愿和决心。而保险和医疗业为了维护自家长远的利益,也表示需要改革,只是他们对改革的内容和走向看法不一。保险公司是盈利机构,当然希望收取尽可能高的保费,付出尽可能少的钱给医疗企业。医疗企业当然也希望盈利,但治病救人,医生有自己的行规和专业标准要遵守。这是他们安身立命的伦理原则,是必须维护的。保险公司除了报账颇为苛刻,还经常责怪医疗企业滥用不必要、价格高的治疗方案,并以此为由,限制医生、药店、医院的专业自主权。医生希望从保险公司的“压迫”下解放出来,坚持专业自主,用纯医学的标准治病救人。保险公司则标榜自己在为投保人把关。双方争拗不断,都有充足的理由要求改革。但他们也有许多共同利益,对全民医保都有所保留。如,保险公司做梦都在希望,要是只有身体健康的人入保该多好。既然在职职工的整体健康状况总是比其它人要好,就宁可维持现状。而医疗企业担心大量无医保的人涌入医院,分享有限的医疗资源,使得系统超载,降低服务质量,也觉得多一事不如少一事。当然,它们内部并非铁板一块。

美国各级政府过去并不直接进入医疗保险市场,主要以立法和执法来监控。这次医改,联邦和州政府的作用加强了。它们直接参与市场运作,建立承运各自的网上“医保交易所”,并代表投保人同保险公司谈判,制定基准价,承担起了为医保买卖双方提供交易场所的功能。在交易所,保险公司为卖方,有条件地获得准入;老百姓和雇主为买方,可以自由选购。 根据《平价法》,各州可以选择建立自己的医保交易所,或使用联邦交易所。因为保险和医疗主要由州法管辖,无论是联邦还是州的交易所,准入的医保计划都要满足《平价法》规定的基本标准和所在州的相关法律。据美国卫生和人力服务部(HHS)的一份报告,联邦交易所中,消费者平均每人会有至少两个保险公司、53种医保计划选择。

需要指出的是,在民主制度下,一味向一方倾斜的安排,因为风险大,一般不会成功。《平价法》就是各方力量平衡妥协的产物,大家都得到一些,放弃一些。如新法规定,个人必须购买医保,否则要交违规金,只有少数低收入或特定宗教信仰的人可以豁免。为此,政府向低收入者提供补贴,用于购买医保。因为这条规定,保险业得到了全民购买医保的保证,一个最大化的、具有正常风险分担能力的购保人群。作为对价,保险业必须让自己的医保产品达到一个最低标准,不得歧视有病史的人。

又如,《平价法》希望通过实现全民医保,改变医保市场供求双方的力量对比,营造出对投保人即民众有利的环境。保险业和医疗服务业对此都十分敏感和警惕。前面谈到,原有系统的弊病之一就是投保人被切割得支离破碎,在市场上几乎无力还价。就拿药品来说,医药公司以科研费用高和知识产权保护为由,给很多药品定出高得吓人的价。老百姓个人无法谈判,只能接受,即便是有大量参保员工的大企业也没什么办法。而在邻国加拿大,情况就完全两样。加拿大实行全民医保,政府统一代表民众,同世界各大医药公司谈判。尽管加拿大人口少于美国,但谈判力却远远超过单枪匹马的美国投保人。结果是,许多同一厂家生产的同一常用品牌药,加拿大百姓只需支付美国价格的一半或更低。所以,我们希望,《平价法》的实施能够改变现状,利用政府的医保交易所,整合支离破碎的医保选购,强化投保方的谈判力,并通过保险业同医疗企业谈判,争取控制医疗服务价格的上涨幅度,乃至降低费用。几乎可以肯定,保险业和医疗业会想办法化解这一策略,博弈会十分激烈。

全民医保最棘手的问题就是资金。调整管理方法,弥补管理漏洞是《平价法》着重下力气的地方。其中,规范医疗服务报账是重要一环。过往,保险公司报账,主要采用论工(量)付费模式,即提供多少服务,就支付多少。这种模式常常导致不必要且高价的医疗服务,浪费极大,使得整体医疗费用畸形上涨。新法试图解决这个难题,变“论工(量)付费”,为“论质付费”,根据治疗的品质来支付。这将是一个革命性的改革。

论质付费模式应该可以给医疗机构和专业人士更大的业务自主权,实施最有效、最经济的治疗方案。但,这也意味着医疗企业的收入模式会变。加上全民医保下,市场购买战略的转移,医疗企业将面对全新的挑战。今后几年,它们必须考虑在医疗服务递送、员工管理和激励、资源分配等领域全面调整,以一种新面貌出现,才能适应全民医保的生态环境而成功。

论质付费模式对保险公司来说,可能是降低开支,提高利润的好机会,但操作管理的具体做法还需要进一步研究,摸索尝试,达到完善。这工作量很大,专业要求高。保险业在医疗体系中主要有两大功能:管理风险分担和监督费用。为做好这两项职能,保险业往往要触及医疗服务的递送和质量评估,客观上起到了医患关系的中介作用。论质付费模式有强化这项功能的倾向,会引起保险业和医疗业之间又一轮博弈。我们希望,保险业同医疗专业协会(如医生协会和医院协会)联手,建立一套高效、高质、易操作的论质付费系统。这一过程,有些保险公司可能不胜重任,不得不退出;有些则能顺利适应,获得更大的市场份额。

医疗保险公司和医疗服务企业在美国的医疗体系中角色独特。它们既是供方,又是需方(作为雇主为员工提供医保)。《平价法》之下,它们的很多决定会是双刃剑;双重角色意味着利益冲突,管理者的智慧便是企业可依赖的最重要的资源。

这次医改将医疗保险覆盖全体国民,从个体来看,哪些人会从医改中受益,哪些人会感到利益受损?

利求同:老百姓对医改有自己的期待。大家都是医疗服务和保险产品的购买者,都希望得到适合自己需要的物美价廉的服务。《平价法》旨在促成这些期待。当然,我们都明白,医改成功与否,不是立一个法就搞定的事,无论立法多审慎周全。要保证全民的参与,提供低收入者必要的经济补贴至关重要。因此维持医保的资金链,是“奥巴马医改”的一个重头。新法对此做了一些安排,如实行资源再分配,要求一部分有能力的人多做贡献。

首先,高收入人士将按《平价法》规定,为医疗保险支付较高的税。之前,美国在职员工都要缴纳1.45%的Medicare税。新法规定,薪金高于某一上线(每年由联邦税务局制定),超线部分将按2.35%的新税率征收。例如年薪三百万美元者,其两百万美元的Medicare税率为1.45%,一百万美元的税率为2.35%。此外,高收入人士还须缴纳一种新税,为投资收入支付3.8%的Medicare税。预计,这两项增收,将为美国政府在未来十年间带来2,100亿美元,用于补贴低收入者的医保。到二〇一八年,购买高端医保计划的人,将要为此缴纳40%的消费税(excise tax)。

其次,《平价法》规定对政府原有的老人医保计划Medicare作出调整,减少支付。故而许多老人和退休人士组织认为,这次医改的代价太大。

当然,主要受益者是原来没有医保的那20%,他们从无到有,获得基本的医疗保险;符合条件者,还会通过返还税款(tax credit)拿国家的补贴。但这一阶层还是会有人不高兴,不想参保。例如,有些人虽然收入不多,但年轻,很少生病,现时不想买医保。有了《平价法》,他们就必须买医保了。所以,并非受益者就一定高兴。低收入人群是这次医改的主要目标之一,他们得益是在预料之中的。

我们听说,共和党和美国的大企业都是反对医改的,那么美国的中小企业,对医改中持什么态度?

利求同:不,共和党和大企业都表示不反对医改,都承认美国的医疗系统需要改革。只是他们对“奥巴马医改”法案的一些条款,尤其是重要条款,持不同意见。

例如,麻省是医改的先驱。早在二〇〇六年就开始实施全民医保,为各州做出了样板。作为先行者,麻省现在是全美医保覆盖率最高的。有趣的是,它的医疗改革不是民主党搞的,而是共和党的罗姆尼州长。他这项政绩,到了二〇一二年大选时,反而成了他的包袱。因为他是共和党的总统候选人,必须团结共和党,而一些共和党议员不赞成《平价法》搞的全民医保,他只能不谈麻省的成就了。

共和党一些人激烈反对“奥巴马医改”,主要理由有几个。一是,《平价法》对现有的成熟稳定的医疗体系冲击太大,后果很难预料。二是,医保的标准提高了,参保人大增,肯定会给国家财政造成巨大压力,而美国的财政赤字已经过高。这些看法都不无道理。但通过立法,调整税收,堵住管理漏洞等,国会预算办公室(CBO)认为,费用问题可以解决。想当年,英国刚刚结束第二次世界大战,政府就能够下决心,全国人民同心协力,在最困难的时候,毅然启动全民医保,一直走到今天。所以,资金固然重要,理念和决心更关键。共和党还有一些极端保守派,是从理念上反对全民医保。他们认为,医保跟其他商品一样,有钱就买,没钱不应该享受,不是国人的社会权利;全民医保迫使大家为买不起医疗商品的人承担费用,这不公平。当然,还有一个摆不上台面的理由,共和党不愿让民主党做成这件大事,不想让功劳记在对头身上。

大企业在全民医保问题上的利益、考量不完全一致,态度自然也不尽相同。企业主要关心的是商业运作,第一,要花多少钱来做这件事?第二,花了钱以后,自己能得到什么,失去什么,得到多少,失去多少?《平价法》规定了强制性雇主提供医保的条款,违规者,要支付一种叫作“雇主义务分担费”的罚金(Employer Shared Responsibility Payment)。这个条款是全新的,改变了原来雇主自愿贡献的原则,但它只适用于有50名以上全职员工的企业。因为绝大多数大企业已经为员工提供了医疗保险,并且超过了新法提出的基本标准,《平价法》给了企业选择的自由,允许保持自己原有的医保计划,也可以参与医保交易所。这样,企业有了更大的灵活性,可以根据自己的实际情况做出调整。所以说,《平价法》对大企业的触动不大,没有伤筋动骨地大改,是明智之举。目前,联邦医保交易所中的医保产品的保费低于预测约16%。所以雇主医保计划的保费有望与此保持一致,呈低增长。

企业提供医保员工福利的初衷,当然不全是好心肠;这样做,能给企业在劳动力市场上营造优势。多年来,美国的员工调查表明,医保福利是员工最看重的福利,往往影响他们的职场决定和工作心态。 咨询机构的研究显示,员工尽职尽力的公司获得高利润的机会,要高出一般公司27%;保持较低的员工跳槽率的可能性,高出其它公司50%;而且,在赢得高于平均水平的生产力上,有高出其它企业38%的机会。因此,大企业在医保费用持续攀升的压力下,依然提供医保福利,为的是吸引和留住优秀员工。而全民医疗保险的启动,很可能会引发劳动力市场的动荡,改变供求双方、大小雇主的力量对比。过去,有提前退出职场意愿,或想自己创业的劳动者,因为自购医保费用很高,没法这么做。有了全民医保,他们的后顾之忧得到缓解。这样一来,劳动者的择业范围扩大了,流动更自如了。所以,全民医保对大企业的优势是一种潜在威胁。为了维护自己在劳动力市场上的优势,大企业必须提高别的福利,劳工成本就可能攀升。这是它们不愿意看到的。另有一类大企业面对的问题又是别样的,如沃尔玛公司。按照员工人数,它是全美国最大的私营企业。 据报道, 因为行业性质,它有大批低薪员工,使用政府的低收入者医保。《平价法》实施, 沃尔玛必须为全职员工提供医保,或交付 “雇主义务分担费”,如果他们中间任何一位领取了政府的医保补贴。

对于那些少于50名全职员工的企业,《平价法》没有规定强制性条款,不必提供员工医保。所以一般说来,小企业不会在人力成本上受到冲击。相反,因为全民医保,原先无医保的劣势得到缓解,甚至消失了。这是小公司的福音。不过,对于发展势头好的企业,一旦突破平价法设定的五十名全职员工的上线,就会引发雇主提供医保的强制性条款的适用。这类小企业对新法感到喜忧参半。

总之,无论大公司或小公司,民主党或共和党,大家对《平价法》的立场态度不会一成不变,都会想方设法地影响它的实施,争取它朝有利于自己的方向发展。在相当长的一段时间内,冲突、磨合,再冲突,再磨合的动态局面会是常态。

美国政府的公务员乃至高官的医保计划原来是怎样的,医改后他们与美国民众有差别吗?

利求同:前面提到,美国政府分成联邦、州和地方三大块。州和地方政府结构复杂,医保福利情况各异,五花八门。联邦政府的员工医保相对单纯,很有代表性。联邦政府有三百来万雇员,有一个“联邦雇员医疗福利计划”(FEHBP)。所有雇员,只要满足规定的条件,都可以自愿参加。相较一般的雇主医保计划,这是一个相当不错的福利。保费由政府(72%左右)和员工(28%左右)分担。因为联邦雇员遍布全国,2013年,FEHBP提供多达230种选择,配偶和一定年龄内的孩子都可以享受。全体在任国会议员(众议员和参议员)皆可加入这项医保,同联邦雇员一样,享受同等福利,缴纳同等费用,遵守相同规则。议员离任,如同一般雇员,有一次机会决定是否继续保留FEHBP。如果保留,一切自付,联邦政府不再补贴。这样的安排,是因为老百姓和议员们都认为,国会议员既是立法者,就应该生活在他们为众人制定的法规之下,包括医保法规。当然,议员还是有些优惠的。为了保障议员的健康和工作效率,国会山设有卫生院。议员可以就地接受一些常规体检和诊治。但是,为了享受这一服务,议员必须自行缴费,二〇一三年为576美元。另外,议员还可以凭联邦雇员医保到部队医院就诊,这是一般联邦雇员享受不了的。可见,国会议员享有一定的医疗特殊待遇,但总体上法律体现了平等公允的原则。

《平价法》启动后,全体国会议员和他们的助手们将走在全国人民前面,放弃FEHBP,加入新的联邦医保交易所,接受改革后的医保计划。

美国总统,按规定,也可以参与FEHBP。同时,白宫设有总统医疗组,由四位医生,外加护士和医生助理组成,专职对总统的健康负责。总统和家人可以接受这个团队的免费服务(副总统和家人也享受类似待遇)。另外,总统和家人还可以在部队医院接受VIP服务。总统的身体健康对于国家至关重要,需要特别的照顾。对于离任总统,原来没有任何退休福利安排。一九五八年通过了《离任总统法》,规定总统离任后,他和家人仍可以在部队医院就诊。当然,他也可以购买私营医保,但得自己缴费。

根据您的判断,从整体和长远来看,这次医改的实施会有怎样的结果?

利求同:这个特别难预测,因为牵涉面太广,利益关系盘根错节。总有人喜欢,也有人不高兴吧。全民医保是大好事,是美国应该做的。问题肯定会有,有些还会很大,但可以随时调整,逐步解决。现实地看,这次医改能否长久,能否成功,很大程度上取决于费用控制。如果费用控制不住,就会非常麻烦;费用控制住了,其他的调整就比较好办。因此,我很关注论质付费模式的设计和实施。《平价法》的另一个值得关注的做法,就是把预防放在很重要的位置上。从日常生活做起,改善生活环境,普遍提高人民的健康水平。这是降低费用的好法子。

举个小小的例子。我们住的小镇上,在金融危机后的二〇〇九年,利用联邦的一笔支助款,修了一条简易的步行道,供居民锻炼身体。修成以后,很多人早晚来这里行走,好心人还在路旁种了各样花草,一派生机勃勃。最近政府宣布,本镇居民的健康状况有了显著进步,肥胖和超重人口降低。这是个大好消息,意味着与肥胖相关的疾病会减少,医疗费用自然也降低了。这个思路,跟拙文《出借种子的图书馆》介绍的新发展,有异曲同工之妙。还有一项措施也很重要,那就是电子病患记录信息系统。患者的病史和治疗史是医生决定治疗方案的依据。转院就医时,如果能方便及时地看到记录,可以大大缩短等待的时间,避免不必要的重复,优化治疗方案的准确性,从而提高治疗的质量,有利于降低总体费用。但是,患者记录一般散布在各个医生、诊所、和医院那里,不容易获得。建立一个大规模的电子病患记录信息系统,依法谨慎使用,可以帮助解决这个难题。

从现在起,美国从老百姓到政客,从大公司到小作坊,从医疗企业到保险商,从联邦政府到小镇,都会努力适应全民医保这个新的社会环境,走向新的生活。

历史地看,那将是市场崇拜破灭的开始。

二〇一三年十二月于北京,载《上海书评》2013.12.15

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