医改

利求同：大数据智能时代，医改何处去？

一

这两年，医改新政频繁出台。比如2015年6月，开始实施发改委等部门《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，取消绝大多数药品的最高零售限价。2016年7月发布《推进医疗服务价格改革的意见》，进一步缩小政府对医疗服务的定价范围，目标是2020年，形成“以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制”。与此同时，人社部开启了公立医院去事业编制的人事改革，即建立医护人员的雇佣制，以吸引私人资本。回头看，这些新举措，无非是剥离政府对全民健康和医疗服务几十年来一直承担的义务，仅保留法律监管职能，放手让市场（读作资本）来安排、取舍医疗服务。

市场，教科书上说是一个中性的概念，有供给有需求，就有竞争和垄断。谁嬴谁输谁能垄断，只要不违法，就算合理公平，虽然立法几乎总是滞后，管不了强者通吃的现实。实际上，市场只遵循一条规则：赢利。其余都是可忽略的。但医疗服务不是这样，它一点也不价值中立，而是有一条伦理底线，就是维护促进患者和公众的健康福祉。这是医疗服务作为一项社会事业，老百姓认同的安全底线。也可以说，医疗为谁的问题，就是如何保障中国社会的安定和经济可持续发展的问题。这么看，本轮市场化、资本化的医改同医疗服务的价值目标间的冲突，其可能引发的社会经济、伦理和政治危机，就显得格外刺眼了。

那么，这场医改是从哪儿来的呢？从主事者给药品定价改革列出的两条主要理由可见端倪：一、“药品价格管理面临的体制机制环境已经发生深刻变化……为取消药品最高零售限价创造了条件”，意谓开放药品价格，搞市场竞争/垄断，时机成熟了。二、声称实行药品限价的，“主要是社会医保体系尚不成熟的国家或没有实行单一社会医保体系的国家。而开放“市场交易价格”，通过“采购和价格行为等综合监管，引导药品市场价格合理形成”的，则是“社会医保体系相对成熟统一的国家和地区”。后者“已经逐渐成为主流”（发改委）。

高鸿钧：醉心梦语（十四）新医改

伴随4月的和风，新医改方案吹进了千家万户。百姓可能又要高兴一回，但许多担忧如西北春天的阴霾，挥之不去。

一、在医院行政化时代，普通百姓到大医院看不上病，只能就地治疗；医疗市场化之后，他们可以到大医院就医，但看不起病，而合作医疗机制却已瘫痪。过去，作为一种替代性医疗，还有巫医神汉，纵然是忽悠，但多少可以获得心理安慰。现在，人们不信那一套，最佳选择莫过于不得病，于是强身健体运动发展成练功热。一些练功者却走火入魔，某些功夫大师的骗术相继得逞，据说信徒中不乏高官。身体不行，面对荣华富贵的日子，不能尽情享受，自然是人生的一大悲哀。难怪自古皇帝最怕死，尽管长生不老之药没有求到，但那种心境苍天可鉴。几十年来，纵然花样翻新，病症似乎越来越多，病人也有增无减，看病难的问题依然如故。

二、新医改强调医疗的公益性，这似乎给人们带来福音。但医疗事业早已成为市场的先锋队，白衣天使为超额完成创收指标而奋斗。由表及里的检查和围点打援的化验，不仅使所有现代医疗器械发挥到极致，还可避免医疗纠纷，防患于未然。至于那大处方，更是平常人士难以承受。结果是，看得起病的受不起折腾，受得起折腾的付不起费用。当然，医院自然欢迎这种医改，患者的红包照收，再从国家那里得一份大礼，岂非一举两得。国家的医改拨款纵然是疾风暴雨，但到百姓那里，有几个雨点就不错了。

三、医疗体制行政化并非没有优越性，享受程度与行政级别成正比。级别最高的有保健医生，可以享受世界最先进的医疗成果，因而万寿无疆或永远健康之类的祝福，也并非只是良好的祝愿，只是世界医学发展速度慢了些。但这毕竟是少数的一小撮，占用的医疗资源总量的比例毕竟不算大。比这差一等的是为数可观的“高干待遇”，据说他们占据的“病房”和花费的医疗费用，实在了得。我等小民无缘体验，没有无统计数字，不敢乱说，但有一点可以肯定，他们占用了相当可观的国家医疗资源。第三等是享受公费医疗的群体，市场化以来发生了分化，报销的比例因行业或单位性质千差万别。最底层是失业或下岗的职工和没有保障的农民。他们或者没钱看不起病，或者有钱看不上病，或者既看不起并又看不上病。